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치매안심센터 등록 및 사업신청 관련 서식(등록, 치료비, 조호물품 신청)

2024-09-06 오후 4:28:46

글 작성 내용
작성자	경기도의정부시치매안심센터 치매안심센터	조회수	869

		대상자(서비스 이용자)	대리신청자 (추가 제출서류)
등록	신분증	제출 없이 본인여부 확인만
	동의서	개인정보 조회･수집 및 이용･제공 동의서(대상자, 가족, 후견인)	개인정보 처리에 관한 위임장* 대리신청자 신분증 확인
		응급상황 대응을 위한 개인정보 수집･이용 동의서
	진단서류	처방전, 진단서, 소견서 중등 택1 (질병분류코드, 중증도 확인)
	조호물품	조호물품 지원 신청서	개인정보 처리에 관한 위임장* 대리신청자 신분증 확인
		배뇨장애 소견서
	치매 치료비	치매치료관리비 지원 신청서
		행정정보공동이용사전동의서
		통장사본 가족명의 통장가능(가족관계증명서제출) 치매공공후견을 받고 있는 피후견인의 경우, 본인계좌로 지급(가족계좌 지급 불가)
		처방전

O 대리신청자의 구비서류(가족, 후견인 외)

- 등록 및 서비스 신청에 필요한 치매환자의 제출서류([별첨 1] 참조)

- 개인정보 처리에 관한 위임장

※대상자가 의사능력이 없는 경우 아래의 증명서를 통해 위임장 생략 가능

- 치매환자와 대리신청자의 각 신분증 확인

- (대리신청자가 친족일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본

- (대리신청자가 후견인일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 후견등기사항증명서

- (대리신청자가 병원/시설 재직자일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 본인 재직증명서 및 대리신청하고자 하는 치매환자의 입원/입소확인서

* 신청전 전화문의 필수(지원 대상 여부 확인 필요)

- 치 료 비 : 031-870-6150

- 조호물품 : 031-870-6158

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